Банк России разработал Предложения по развитию медицинского страхования, направленные на эффективное использование финансов.

Банк России предлагает профессиональному и экспертному сообществу обсудить перспективы развития системы медицинского страхования, новые принципы регулирования деятельности страховых медицинских организаций (СМО), а также вопросы создания единого поля надзора за их деятельностью. Соответствующие инициативы содержатся в консультативном докладе регулятора, среди них:

  • Предоставление СМО права отказа от взаимодействия с медицинской организацией, оказывающей услуги ненадлежащего качества.
  • Создание единой информационной системы, доступной СМО, которая позволяла бы вести учет оказанной медицинской помощи, а также источников ее оплаты (ОМС, ДМС, собственные средства застрахованных).
  • Установление порядка предоставления информации СМО медицинскими организациями и органами управления в сфере здравоохранения.
  • Установление специальных критериев и квалификационных требований для включения СМО в реестр Территориального фонда обязательного медицинского страхования (ТФОМС), учитывающих особенности деятельности в сфере ОМС, в целях недопущения недобросовестных СМО в социально значимую сферу.

В число таких критериев могут войти наличие в СМО минимального количества врачей-экспертов, опыт работы в сфере медицинского страхования, наличие современной IT-инфраструктуры, позволяющей оперативно осуществлять работу со счетами медицинских организаций, а также проводить анализ иных показателей деятельности медицинской организации, наличие call-центра, обеспечивающего круглосуточную поддержку застрахованных и т. д.

  • Создание системы взаимодействия Банка России и Федерального фонда обязательного медицинского страхования (ФФОМС) в целях осуществления эффективного надзора за СМО.
  • Установление структуры (доли) использования средств расходов на ведение дела.

Как отмечается на портале ведомства, целью обсуждения предложенных инициатив не является перераспределение существующих полномочий компетентных государственных органов и ведомств в сфере здравоохранения.
Результатом общественного обсуждения предложенных инициатив должно стать формирование предложений, направленных на совершенствование регулирования медицинского страхования, повышение уровня доступности и качества медицинской помощи и обеспечивающих эффективное использование государственных и частных финансовых ресурсов.

Справка:

В Российской Федерации система медицинского страхования состоит из двух сегментов – ОМСи ДМС.

ДМС осуществляется в соответствии с общими нормами страхового законодательства и не имеет специального регулирования1. При осуществлении деятельности по ДМС СМО является страховщиком, обладающим правами и обязанностями, которые определяют страхование как отдельный элемент финансовой системы.

ОМС выполняет особую социальную функцию в Российской Федерации, обусловленную тем, что в периметре его защиты находится все население страны. Отношения между участниками в сфере ОМС регулируются Законом об ОМС, правила страхования утверждаются Минздравом России. Действие Закона о страховом деле распространяется на страховые организации, осуществляющие ОМС, с учетом особенностей, установленных Законом об ОМС.

Отличительной чертой ОМС является то, что страховщиком в ОМС выступает не СМО, а ФФОМС, который аккумулирует средства ОМС и делегирует часть своих полномочий ТФОМС и СМО. СМО исполняет по договору с ФФОМС такие функции, как оплата счетов медицинских организаций из целевых средств, получаемых от ТФОМС, контроль объема и качества оказанной медицинской помощи и защита прав застрахованных.

На государственном уровне поставлены стратегические цели по совершенствованию законодательства Российской Федерации об ОМС, в томчисле с учетом анализа возможности поэтапного перехода системы ОМС на принципы конкурентной (рисковой) модели, а также повышения роли СМО.